DESDE LAS PERSPECTIVAS FILOSÓFICAS DE BERNARD GERT Y DANIEL WIKLER(1)
Desde la creación de la terapia intensiva la medicina comienza un
proceso de tecnologización centrado fundamentalmente en el inicio y en el final de
la vida.
No obstante, antes de comenzar con dicho análisis consideramos necesaria
una breve referencia histórica y metodológica sobre el tema que nos ocupa: la
muerte.
1- Cambio de la definición de muerte.
Breve análisis de los criterios de muerte Si bien no pretendemos realizar un análisis histórico de los criterios
de muerte, el cual ha sido
minuciosamente desarrollado por el Dr. Calixto Machado2, resaltaremos brevemente los hitos más importantes
que implicaron el cambio del criterio de muerte a la Iuz de los descubrimientos científicos. Históricamente el
concepto de muerte, definido negativamente,
se basó en la observación de una ausencia total de la función respiratoria. El descubrimiento de la
circulación por William Harvey en 1627 convirtió al latido cardíaco en otro signo de vida. Su ausencia, junto con la
respiración, definieron la muerte
por más de 350 años.
Desde la creación de la terapia intensiva fue posible observar cómo, a
través del
mantenimiento artificial, los "enfermos" con pérdida absoluta
de todas las funciones encefálicas conservaban "signos vitales",
situación descripta en aquel entonces como "el estado en que se asocia un
encéfalo muerto a un cuerpo vivo".
En 1959 Mollaret y Goultón3 definieron a ese estado con el nombre de coma
depassé, estado que va mas allá del coma profundo. Surge entonces la
necesidad de responder nuevamente a la vieja pregunta: es la frontera entre la vida
y la muerte? La respuesta a dicha pregunta excedía el ámbito medico, debido
a las implicancias Micas, legales, sociales y religiosas que traería aparejada
una nueva definición de muerte. Es así como en 1968 se reúne en Harvard un
grupo multidisciplinario con el objeto de establecer y dar a conocer un nuevo criterio
de muerte "Un individuo debe ser considerado muerto cuando todo su
encéfalo lo está, aún cuando su respiración su circulación puedan ser
mantenidas artificialmente"4. Con el avance de la terapia intensiva se
demostró que era posible resucitar a enfermos después del paro cardiaco y dar
oxigeno par tiempo indefinido, a través del respirador artificial, a los
pacientes con depresión respiratoria. El cese de la función cardiorespiratoria
no implica necesariamente la pérdida permanente de las funciones del organismo
como un todo y de la conciencia. Por la tanto, la ausencia de respiración y
el cese de los latidos cardíacos no constituían mas criterios válidos de
muerte como el mantenimiento artificial de las funciones
cardiopulmonares no constituye un criterio de vida.
2-Distinción de niveles de análisis
Nuestra investigación sobre un tema tan complejo y amplio como la muerte
estuvo
motivada por las confusiones conceptuales reflejadas cotidianamente en
el lenguaje y actitudes del personal médico y de enfermería de las Unidades de
Terapia Intensiva (UTI). Hablar de paciente cuando se refiere a cadáver, hablar
de muerte sólo cuando se produce el paro cardíaco a un individuo al que se le
ha diagnosticado la muerte y se halla mantenido artificialmente, hablar de
eutanasia cuando se retira el respirador al mismo individuo, refleja conflictos
emocionales y falta de claridad conceptual sobre /as conceptos básicos de
muerte y eutanasia.
Desde hace varias décadas filósofos como Robert Veatch o Bernard Gert
plantearon la confusión de niveles que existe cuando se habla de la muerte.
Para el primero de ellos es necesario distinguir entre definición formal de
muerte (estructural), concepto de muerte (de contenido filosófico) y criterio
para determinar la muerte (médico-legal).
En tanto Bernard Gert sostiene que el significado de muerte no puede
alejarse del uso ordinario del término, siendo por lo tanto necesario que la
definición estrictamente filosófica de muerte como los criterios y los test
corroborativos, que responden a su vez a los adelantos médicos y tecnológicos,
se adecúen al sentido ordinario del concepto: un individuo está muerto cuando
puede ser velado o enterrado. Según Daniel Wikler no existiría contradicción o
desacuerdo real en la definición de muerte a nivel teórico si distinguimos
entre aquellos que definen la muerte como muerte del cuerpo (muerte
encefálica y muerte por paro cardiorespiratorio) y aquellos que definen la
muerte como muerte de la persona (muerte neocortical). Sólo estaríamos hablando
de cosas distintas bajo una perspectiva dualista extrema, por ej. Podríamos decir
"murió la persona" y todas las perspectivas estarían de acuerdo. Sin
embargo, no existiría tal acuerdo a nivel práctico (médico-legal), por ejemplo
no podríamos certificar la defunción ni velar ni enterrar la persona muerta
cuyo cuerpo aún está vivo (caso de los Pacientes en estado vegetativo
persistente PVS). La tercera posición que Wikler distingue es la muerte del
organismo, según la cual existe sólo una muerte total y toda otra
definición de muerte que no defienda la muerte del organismo es confusa conceptualmente.
Esta posición estaría en contradicción con la definición de muerte de la persona
(muerte neocortical) sostenida por Wikler.
Como hemos visto anteriormente, de acuerdo con Gert la definición de
muerte es una tarea primariamente filosófica, consistente en la explicitación
del significado ordinario de "muerte". En el sentido ordinario todos
los organismos vivientes mueren y dicha muerte es caracterizada como
permanente. Por lo tanto, cuando hablamos de muerte nos referimos a la muerte
del organismo, y sólo después de la misma es posible el funeral o la cremación
del individuo.
La muerte es un fenómeno biológico común a todos los miembros de todas
las especies, no obstante los criterios para determinar la muerte de una planta
no son
precisamente los mismos que se requieren para determinar la muerte de un
animal consciente. A su vez, tales criterios médicos y test corroborativos se
vuelven cada vez más sofisticados por el mismo avance de la tecnología que
permite mantener artificialmente el cuerpo de un cadáver.
El momento de la muerte puede determinarse con precisión. La muerte es
considerada por nuestro autor como un evento que separa el proceso de morir del
proceso de putrefacción.
Analicemos entonces la definición de muerte propuesta por Gert: "la
muerte es la
Cesación permanente de todas las funciones clínicamente observables del
organismo como un todo y pérdida permanente de la conciencia por el organismo
en todas sus partes identificables”.5
En principio destacaremos dos de las características mencionadas
anteriormente: la muerte es permanente y es la muerte del organismo como
un todo, no de un cuerpo sólo o de una persona sin consideración sobre
el cuerpo. Ahora bien, "organismo como un todo" no es lo mismo
que "todo el organismo". Por "organismo como un todo" Gert
entiende el complejo superior que interacciona con todos o con la mayoría
de los subsistemas orgánicos. Del complejo superior (encéfalo) depende
la integración generación, interrelación y control de las complejas
actividades del cuerpo. Si a un individuo le falta parte de su
organismo (una pierna, un brazo), no diremos que esta muerto porque no
es más "todo el organismo". Si el individuo ha perdido la integración
de Las funciones vitales por la destrucción del encéfalo entonces ese
individuo esta muerto.
Gert resalta el concepto de "funciones clínicamente
observables" por el hecho de que a nivel de laboratorio puede existir vida
celular, lo cual no influye en la consideración de muerte del organismo como un
todo. No diremos que el cadáver esta vivo por el hecho de que le crezcan as
unas o los cabellos.
En resumen, el punto de vista defendido por Bernard Gert es biológico,
su argumentación a favor del criterio de muerte encefálica se basa en la
perdida de lasfunciones integradas del organismo como un todo. Según Wikier lo
ubicaríamos en la tercera posición, opuesta a la definición de muerte
neocortical postulada por dicho autor, entre aquellos que defienden la muerte
como única: muerte del organismo.
Desde el punto de vista filosófico responde a la concepción analítica,
buscando
solucionar los problemas a través del esclarecimiento del lenguaje. Por
ejemplo, sostiene que la concepción de muerte de la persona surge de la
confusión ocasionada cuando hablamos de la "muerte de la persona" y
os referimos a la "muerte del organismo que fue una persona", no al
paciente (PVS) que no tiene conciencia, que no puede interaccionar socialmente,
pero que respira espontáneamente, que posee reflejos cerebrales y respuesta
espontánea, que conserva funciones vitales, etc.
1-
considerar que el hecho de que puedan ser
mantenidos solo por pocas horas brinda la seguridad de la muerte, a lo cual
Wikler sostiene que confunden la muerte con el morir,
2- La dependencia de la máquina para las funciones vitales, no sería una
Razón válida ya que existe mucha gente que depende de la máquina para
vivir por
ejemplo y esa no implica que estén muertos. Para el filósofo
crítico -como gusta Ilamarse a si mismo Wikler- no es verdad que el cuerpo bien
mantenido de un paciente en muerte encefálica no es un sistema integrado.
Podemos imaginar que reemplazamos las funciones del tronco encefálico
artificialmente y de forma permanente„ la diferencia estaría en la causa y no
en la función. A lo cual responderíamos que si entramos en el terreno de
ciencia ficción también podemos imaginar el reemplazo de las funciones neacorticales,
las cuales tampoco constituirían un criterio de muerte.
Antes de analizar cuáles son las razones autenticas que justifican la
definición de
muerte según Wikler, consideramos necesario explicitar nuestra adhesión
a las razones dadas par Gert desde el punto de vista biológico para definir a
la muerte como la pérdida permanente de la conciencia y de las funciones
vitales integradas como un todo. Es lógica que los test corroborativos excedan
el sentido común por tratarse de cuestiones medicas, siendo diferentes las test
que se requieren para diagnosticar la muerte a un individuo que se halla
mantenido artificialmente en terapia intensiva. No entraremos aquí a detallar
los mismos.
4-Daniel Wikler: hacia una nueva definición de
muerte, muerte neocortical Desde una postura
"esencialista" Wikler considera a la función del filósofo en la definición de muerte coma una tarea
meramente intelectual consistente en dar las mejores razones para justificar dicha definición, la cual debe
ser eterna y autónoma.
Ahora bien, cuando queremos saber si individuo está muerto no
investigamos sobre la identidad personal del individuo. No decimos: "si X
ha perdido las capacidades mentales que lo hacen ser X, entonces X está
muerto". La Teoría de la identidad personal ha sido criticada desde
la edad moderna por filósofos empiristas como David Hume, por considerar un
postulado metafísico la visión del yo como una entidad que permanece invariable
mas allá de los cambios la cuestión de la identidad personal seria para Hume una
dificultad gramatical más que un problema filosófico. Según dicho autor es a
través de las leyes de asociación de ideas, en este caso semejanza y
causalidad, como -ayudados por la memoria- construimos está idea del sujeto
como una identidad personal. Para Wikler, la ausencia de continuidad de las
funciones cerebrales, la ausencia de las relaciones causales entre los procesos
sicológicos y neurológicos, y la pérdida de la memoria y las capacidades
mentales, implican que el individuo ha dejado de existir como persona. Sin
embargo, según Hume tal continuidad solo existe como
producto de la imaginación. A su vez, las funciones sicológicas y
neurológicas de los hombres están sometidas a cambios que pueden ser graduales
o abruptos. Por lo tanto, no diremos que aquel individuo que no muestra
continuidad de ciertos rasgos sicológicos o neurológicos está muerto porque no
es el mismo individuo. La mismidad es un concepto que se construye por relación
de ideas y aún hoy día no se puede medir desde el punto de vista medico el
grado de destrucción de las funciones neurológicas superiores, por lo tanto no
se sabe sobre la capacidad de recuperación variable de los casos de PVS. Por
otra parte, si el concepto de muerte neocortical propuesto considera que lo
esencial del ser humano se encuentra en las funciones superiores de la corteza
y, en consecuencia„ aquellos que hayan perdido la continuidad de dichas
funciones están muertos, bajo ese concepto incluiríamos no solo a los PVS.
Wikler distingue el caso de los anencefalicos 6 (infantes) de los
otros estados vegetativos argumentando que por carecer desde su nacimiento del
material cortical necesario para desarrollar sus funciones cognitivas, su
propia identidad individual es no tener una conciencia y no
involucra procesos sicológicos de nivel superior. Por lo tanto, la definición
de muerte no se aplicarla a esos casos, existirían como "cuerpos
humanos vivientes" y no como personas. De lo anterior se sigue:
permanente de la conciencia (lo cual constituye una teoría ad hoc, independiente
de la justificación ontológica y eterna de la muerte a través de la teoría de la identidadpersonal)
2- supone que no son personas aquellos que no posean o hayan
perdido las funciones mencionadas, de lo cual concluimos que tanto los
anencefálicos como los PVS no son personas, pero ambos son cuerpos vivos , y
sólo éstos últimos -PVS- estarían muertos.
Wikler no solo excluye a los anencefálicos de su definición -de muerte.
Excluye
también a las demencias profundas. Cuál es el criterio para distinguir
entre unos y otros, ya que médicamente los casos son semejantes -en todos los
casos persisten las funciones vegetativas debido a que el tronco esta indemne-
y no existen métodos para diagnosticar con precisión cuales son los funciones
superiores que se han perdido? Para distinguir entre demencias profundas y
otros
PVS, Wikler sostiene: "PVS no es meramente un estado
avanzado de demencia, esto es amencia, ausencia de todo lo que hace
valiosa la existencia de la gente".7 En conclusión, el citado autor en
su argumento ontológico supone un criterio de valor -no explicito- sobre
que vida es valiosa, excluyendo intencional y arbitrariamente de la
definición de muerte los casos controvertidos de pacientes con
incapacidad jurídica (demencias profundas e infantes): -Supone que sólo
es valiosa la vida mientras haya continuidad de ciertos procesos sicológicos
cognitivos fundamentalmente. Pero como saber si existe esa
continuidad? ¿Cómo saber si el día de mañana, por los mismos adelantos
tecnológicos, algunos de esos casos de PVS que no han perdido todas las
funciones neocorticales recuperan la conciencia?
Sin embargo, Wikler (1988) sostiene que la definición de muerte debe ser
independiente de premisas (criterios de valor) y conclusiones morales
(suspensión del tratamiento) y, a su vez, debe estar limitada a algunos casos
de PVS por el problema del abuso: extender la misma a pacientes seniles,
dementes, etc. (argumento de la pendiente resbaladiza). Por lo tanto, según
Wikler no se seguiría del hecho de pronunciar la muerte a los PVS la suspensión
de la hidratación y la nutrición. No obstante, supone la consideración de que
tratándose de pacientes muertos cuyos cuerpos siguen vivos seria moralmente
permisible matarlos o dejarlos morir (justificación encubierta de la eutanasia por
la muerte de la persona).
Al mismo tiempo sostiene que la definición de muerte no puede alejarse
del sentido común: que más alejado del sentido común que tener que matar o
dejar morir al muerto para poder enterrarlo o velarlo.
Si sostiene que "no es una existencia valiosa”
la vida de los estados semejantes a los PVS, admite que no hay muerte, que es
necesario “dejarlos morir" ya que no se puede velar
ni enterrar a los cuerpos que respiran. Su planteo no justifica la definición
de muerte, postulando la misma como una alternativa al dilema moral de mantener
o suspender la hidratación y nutrición en dichos casos -PVS-. La búsqueda
del consenso social por parte de Wikler para la aceptación de la idea de
muerte en dichos pacientes no contribuye a clarificar la justificación
epistemológica y ética independiente de los conceptos de muerte y
eutanasia.
En síntesis, las distintas teorías, principales y ad hoc, dadas por
Wikler para justificar la definición de muerte neocortical responden a razones
espurias -suspensión del tratamiento moralmente permisible, confusión del
proceso de morir con la muerte- y no a autenticas razones que establezcan la
diferencia esencial entre la vida y la muerte, como pretendía nuestro autor.
Hablar de dos muertes, muerte de la persona y muerte del cuerpo, no solo
implica
sostener un dualismo extremo. Es una falacia la cual no conduce de la
premisa que es moralmente permisible permitir morir (al "cuerpo de
la persona muerta") a la justificación de la muerte. Más
bien permite justificar matar o dejar morir a dichos pacientes.
5-Conclusiones generales
Distingamos entonces entre muerte y eutanasia. Para el sentido común la
muerte es un hecho, el cual puede ser establecido fehacientemente a través de
los test médicos vigentes hoy en día y no es necesario esperar a los adelantos
del mañana. La eutanasia, más alejada del sentido común, es un dilema moral
para el cual se trabaja en función de crear el marco normativo que justifique
la aplicación de dicha categoría ética, por ejemplo en los casos de PVS, en
base a la decisión autónoma del paciente de no ser mantenido en vida bajo esas
condiciones. No se puede encubrir el segundo con la enunciación del primero:
decir que el paciente está muerto con la finalidad de suspender el
tratamiento.
ARTICULO ORIGINAL DE MARÍA GRACIELA DE ORTÚZAR
Notas
1. EI presente trabajo forma parte de un proyecto de investigación general
recientemente comenzado -abril de 1996- titulado "Análisis de los
problemas éticos al final de la vida a partir de la teoría moral de Bernard
Gert". En el mencionado proyecto se propone analizar los nuevos problemas éticos
suscitados al final de la vida en las Unidades de Terapia intensiva: la
eutanasia, el trasplante de Órganos, el consentimiento informado, las
directivas avanzadas y la redefinición de muerte. Consideramos imprescindible
abordar los mismos desde una teoría moral consistente y unificada, la cual
permitirá defender la naturaleza sistemática y la profesionalidad de la ética
como disciplina académica.
3. Mollaret, P., Goulon, M. "Le coma depasse", Rev.
Neural.'101315,1959.
4. “Definición de coma irreversible: Un nuevo criterio de muerte",
Reporte del Comité Ad Hoc de la Escuela de Medicine de fa Universidad de
Harvard, JAMA 205. 85-88, 1968.
5. Gert, B., "A complete definition of death", en Brain
death, edit. por Calixto Machado,1995, Elsevier.
6. Green, M., Wikler, D., "Brain death and Personal
identity", Philosophy Public Affairs, 1980, p. 123.
7. Wikler, Daniel, "Not dead, not dying?", en Hastings
Center Report, february-march, 1988, p.47.